Αναφυλακτική καταπληξία κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης σε παιδί (Μιχ. Παγώνης Χειρουργός Παίδων)

 

Αναφυλακτική καταπληξία κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης σε παιδί

Η περιεγχειρητική αναφυλαξία (perioperative anaphylaxis) αποτελεί μία από τις πλέον σοβαρές οξείες επιπλοκές της αναισθησίας.

Είναι σπάνια στα παιδιά, αλλά όταν συμβεί μπορεί να εξελιχθεί μέσα σε λίγα λεπτά σε βαριά υπόταση, βρογχόσπασμο, υποξαιμία, καρδιαγγειακή καταπληξία και καρδιακή ανακοπή.

Σε μεγάλη παιδιατρική βάση δεδομένων, η συχνότητα περιεγχειρητικής αναφυλαξίας υπολογίστηκε περίπου σε

1 περίπτωση ανά 36.500 παιδιατρικές αναισθησίες, ενώ σε άλλη πολυκεντρική μελέτη παιδιών η σοβαρή υπόταση ήταν το συχνότερο πρώτο κλινικό εύρημα. (PubMed⁠)

Η αναφυλαξία είναι μια οξεία, συστηματική αντίδραση υπερευαισθησίας, κατά την οποία ενεργοποιούνται κυρίως μαστοκύτταρα και βασεόφιλα και απελευθερώνονται μεσολαβητές όπως η ισταμίνη, η τρυπτάση και άλλοι φλεγμονώδεις παράγοντες.

Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι:

* έντονη αγγειοδιαστολή,

* μεγάλη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας,

* ταχεία μετακίνηση υγρού από το ενδαγγειακό διαμέρισμα στους ιστούς,

* οίδημα αεραγωγών,

* βρογχόσπασμος,

* και σοβαρή πτώση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης και της φλεβικής επαναφοράς.

Έτσι, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί σε αναφυλακτική καταπληξία, δηλαδή σε κατάσταση όπου η κυκλοφορία δεν μπορεί πλέον να εξασφαλίσει επαρκή αιμάτωση ζωτικών οργάνων.

Η περιεγχειρητική αναφυλαξία μπορεί να είναι ανοσολογική, συχνά IgE-μεσολαβούμενη, αλλά υπάρχουν και μη-IgE μηχανισμοί. Επομένως, ο όρος «αλλεργικό σοκ» είναι πρακτικά κατανοητός, αλλά επιστημονικά ακριβέστερος είναι ο όρος αναφυλαξία ή, όταν υπάρχει κυκλοφορική κατάρρευση, αναφυλακτική καταπληξία. (PubMed⁠)

Η κλασική εικόνα της αναφυλαξίας —κνίδωση, ερύθημα, αγγειοοίδημα— μπορεί να μην είναι εμφανής κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης.

Το χειρουργικό πεδίο καλύπτεται από αποστειρωμένα πεδία, ενώ το παιδί είναι αναισθητοποιημένο και δεν μπορεί να αναφέρει κνησμό, δύσπνοια, αίσθημα λιποθυμίας ή άλλα συμπτώματα.

Γι’ αυτό η αναφυλαξία στο χειρουργείο μπορεί να εμφανιστεί κυρίως ως:

αιφνίδια σοβαρή υπόταση ± ταχυκαρδία/βραδυκαρδία ± βρογχόσπασμος ± αύξηση των πιέσεων αεραγωγού ± πτώση του SpO₂.

Στα παιδιά ειδικά, η σοβαρή υπόταση μπορεί να είναι το πρώτο και κυρίαρχο σημείο.

Σε μελέτη 29 παιδιών με περιεγχειρητική αναφυλαξία, η απειλητική για τη ζωή υπόταση ήταν το πρώτο κλινικό σημείο στο 59% των περιστατικών, ενώ το 86% παρουσίασε σοβαρή αντίδραση και το 14% καρδιακή ανακοπή(PubMed⁠)

Η απουσία δερματικών εκδηλώσεων δεν αποκλείει την αναφυλαξία.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην αναισθησία.

Το κρίσιμο σημείο: η αδρεναλίνη

Όταν υπάρχει υποψία αναφυλαξίας με κυκλοφορική ή αναπνευστική συμμετοχή, η αδρεναλίνη (epinephrine) αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής.

Δεν πρέπει να περιμένουμε να εμφανιστούν όλα τα «κλασικά» συμπτώματα.

Η διεθνής καθοδήγηση τονίζει ότι η αναφυλαξία αντιμετωπίζεται άμεσα με:

A — Airway: εξασφάλιση αεραγωγού

B — Breathing: 100% οξυγόνωση και υποστήριξη αερισμού

C — Circulation: αντιμετώπιση της βαριάς κυκλοφορικής αστάθειας

E — Epinephrine: αδρεναλίνη ως βασική θεραπεία

Fluids: ταχεία χορήγηση κρυσταλλοειδών όταν υπάρχει υπόταση/καταπληξία.

Η καθυστέρηση της αδρεναλίνης συνδέεται με χειρότερη έκβαση. (PubMed⁠)

Η αναφυλαξία προκαλεί τεράστια μεταβολή στην αγγειακή διαπερατότητα και αγγειοδιαστολή.

Δεν πρόκειται απλώς για «χαμηλή πίεση». Ο ενδαγγειακός όγκος μπορεί να μειωθεί δραματικά λειτουργικά.

Γι’ αυτό η αντιμετώπιση της αναφυλακτικής καταπληξίας περιλαμβάνει ταχεία χορήγηση κρυσταλλοειδών, παράλληλα με την αδρεναλίνη και την υποστήριξη του αεραγωγού/αερισμού. Οι σύγχρονες παιδιατρικές οδηγίες αναφέρουν bolus κρυσταλλοειδούς περίπου 10 mL/kg, με επανεκτίμηση της ανταπόκρισης. (resus.org.uk⁠)

Σε ανθεκτική αναφυλαξία μπορεί να χρειαστεί συνεχής έγχυση αδρεναλίνης και, σε εξαιρετικά βαριές περιπτώσεις, επιπλέον αγγειοδραστικά φάρμακα και υποστήριξη ΜΕΘ/ECMO. (resus.org.uk⁠)

 

Μετά από ένα ύποπτο επεισόδιο περιεγχειρητικής αναφυλαξίας, η μέτρηση της τρυπτάσης ορού μπορεί να βοηθήσει στην τεκμηρίωση της ενεργοποίησης των μαστοκυττάρων.

Ιδανικά λαμβάνεται οξεία μέτρηση σχετικά σύντομα μετά την έναρξη της αντίδρασης — το διεθνές consensus αναφέρει βέλτιστο παράθυρο περίπου 30 λεπτά έως 2 ώρες — και στη συνέχεια λαμβάνεται βασική τιμή τουλάχιστον 24 ώρες μετά την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. (PubMed⁠)

Ωστόσο:

Φυσιολογική τρυπτάση δεν αποκλείει την αναφυλαξία.

Και αντιστρόφως, μια αυξημένη τρυπτάση δεν πρέπει να ερμηνεύεται απομονωμένα χωρίς το κλινικό πλαίσιο.

Στα παιδιά υπάρχουν μάλιστα νεότερα δεδομένα που υποδεικνύουν ότι η ερμηνεία των ζευγαρωμένων τιμών οξείας και βασικής τρυπτάσης μπορεί να απαιτεί ιδιαίτερη παιδιατρική προσέγγιση. (PubMed⁠)

Η αντιμετώπιση δεν τελειώνει όταν σταθεροποιηθεί η αρτηριακή πίεση.

Ένα παιδί που παρουσίασε ύποπτη περιεγχειρητική αναφυλαξία πρέπει να παραπεμφθεί για εξειδικευμένο αλλεργιολογικό έλεγχο, ώστε να προσδιοριστεί —όσο είναι δυνατόν— ο υπεύθυνος παράγοντας και να καθοριστούν ασφαλείς εναλλακτικές για μελλοντική αναισθησία.

Η διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει:

* λεπτομερή ανασύνθεση της αναισθησιολογικής χρονολογίας,

* καταγραφή όλων των φαρμάκων και υλικών που χρησιμοποιήθηκαν,

* οξεία και βασική τρυπτάση,

* ειδικές IgE όπου είναι διαθέσιμες και ενδείκνυται,

* δερματικές δοκιμασίες,

* και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ελεγχόμενες δοκιμασίες πρόκλησης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν ότι η αλλεργιολογική διερεύνηση είναι απαραίτητη για να αποφευχθεί η επανέκθεση στον πραγματικό υπεύθυνο παράγοντα αλλά και για να μην αποκλειστούν αδικαιολόγητα χρήσιμα αναισθησιολογικά φάρμακα. (PubMed⁠)

Η διερεύνηση παραδοσιακά προγραμματίζεται περίπου 4–6 εβδομάδες μετά το επεισόδιο, αν και ο ακριβής χρόνος και η μεθοδολογία εξαρτώνται από το κλινικό περιστατικό και το εργαστήριο/κέντρο αναφοράς. (PubMed⁠)

Η περιεγχειρητική αναφυλαξία δεν σημαίνει ότι το παιδί «έχει αλλεργία στην αναισθησία».

Η αναισθησία αποτελεί συνδυασμό πολλών διαφορετικών φαρμάκων και υλικών. Ο στόχος της αλλεργιολογικής διερεύνησης είναι ακριβώς να βρεθεί, όσο είναι δυνατόν, ποια ουσία προκάλεσε την αντίδραση, ώστε να αποφευχθεί αυτή στο μέλλον και να σχεδιαστεί ασφαλής εναλλακτική αναισθησία.

Με σωστή διερεύνηση, ένα παιδί που έχει παρουσιάσει περιεγχειρητική αναφυλαξία μπορεί να υποβληθεί ξανά σε αναισθησία όταν αυτό χρειαστεί, με εξατομικευμένο και τεκμηριωμένο αναισθησιολογικό πλάνο. (PubMed⁠)

Η αναφυλαξία στο χειρουργείο είναι μια κατάσταση όπου τα λεπτά έχουν σημασία. Η γνώση του αλγορίθμου, η προετοιμασία της αναισθησιολογικής ομάδας και η άμεση χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας είναι καθοριστικές για την έκβαση.

Tacquard C, Iba T, Levy JH. Perioperative Anaphylaxis. Anesthesiology. 2023;138:100–110.

PubMed – Perioperative Anaphylaxis⁠

Khaleva E, et al. Perioperative anaphylaxis in children: Etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatric Allergy and Immunology. 2020;31:85–94.

PubMed – Pediatric perioperative anaphylaxis⁠

Wake-Up Safe Collaborative. Perioperative anaphylaxis in children. Pediatric Anesthesia. 2020.

PubMed – Pediatric perioperative anaphylaxis⁠

Harper NJN, et al. NAP6: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis. British Journal of Anaesthesia.

PubMed – NAP6 study⁠

Cardona V, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal.

World Allergy Organization – Anaphylaxis Guidance⁠

Resuscitation Council UK. Emergency Treatment of Anaphylaxis – Guidelines.

Resuscitation Council UK – Anaphylaxis guideline⁠

ANZAAG/ANZCA. Perioperative anaphylaxis management guideline.

PubMed – Perioperative anaphylaxis management guideline⁠

Vitte J, et al. Use and Interpretation of Acute and Baseline Tryptase in Perioperative Hypersensitivity and Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2021.

PubMed – Tryptase in perioperative anaphylaxis⁠

Anaphylaxis: A 2023 Practice Parameter Update.

PubMed – 2023 Anaphylaxis Practice Parameter⁠

 

ΠΗΓΗ:Μιχ. Παγώνης Χειρουργός Παίδων