WOUND PACKING & JUNCTIONAL HEMORRHAGE.

 

WOUND PACKING & JUNCTIONAL HEMORRHAGE.

 

FROM FIELD TO ROLE 2.

Advanced Hemostasis Strategy/CoTCCC Guidelines 2024.

Το Wound Packing δεν είναι μια απλή διαδικασία "γεμίσματος".

Είναι η μηχανική μετατροπή μιας ανοιχτής πληγής σε μια συμπαγή μάζα που ασκεί άμεση, εσωτερική πίεση (tamponade) στο αγγείο που αιμορραγεί, χρησιμοποιώντας το οστό ως επιφάνεια αντίστασης.

1. ROLE 1:

TACTICAL FIELD CARE (Care Under Fire/TFC)

Στο πεδίο, το packing αποτελεί την "έσχατη γραμμή άμυνας" για σημεία σύνδεσης (μασχάλη, βουβωνική χώρα, τράχηλος) όπου η χρήση Tourniquet είναι αδύνατη.

The Power Finger Concept:

Εντοπισμός του "Hot Spot" (πηγή της αρτηριακής ροής) με το δάχτυλο.

Η πίεση δεν εγκαταλείπεται ποτέ μέχρι η πρώτη στρώση γάζας να έρθει σε άμεση επαφή με το αγγείο.

Z-Fold Technique:

Χρήση γάζας Kerlix/Krinkle ή αιμοστατικής γάζας σε σχήμα ακορντεόν.

Αποφεύγουμε το "Ball Packing" (κουβάρι), το οποίο δημιουργεί κενά αέρος (dead space) επιτρέποντας την κρυφή συνέχιση της αιμορραγίας.

Manual Pressure Protocol:

Μετά την πλήρωση της κοιλότητας, ασκούμε σταθερή πίεση με όλο το βάρος του σώματος:

3 Λεπτά:

Για αιμοστατικές γάζες (QuikClot, Celox, ChitoGauze).

10 Λεπτά:

Για απλές γάζες Kerlix/Krinkle.

Final Stabilization:

Εφαρμογή πιεστικού επιδέσμου (Israeli/OLAES) με στόχο τη διατήρηση της πίεσης κατά τη μεταφορά.

2. ROLE 2:

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (Clinical/Surgical)

Στο Role 2, το packing αναβαθμίζεται σε κλινική πράξη Damage Control πριν από τη στρατηγική διακομιδή (MEDEVAC).

Wound Audit & Debridement:

Ο Specialist αφαιρεί το "βρώμικο" packing του πεδίου υπό ελεγχόμενες συνθήκες.

Αν η αιμορραγία παραμένει, γίνεται καθαρισμός και Re-packing με αποστειρωμένες γάζες Laparotomy pads.

Ketamine-Supported Packing:

Η βαθιά πλήρωση τραύματος στο Role 2 είναι εξαιρετικά επώδυνη.

Απαιτείται η χρήση Κεταμίνης (Ketamine) ή Φεντανύλης (Fentanyl) για να επιτραπεί η μέγιστη δυνατή πίεση χωρίς να προκληθεί νευρογενές shock.

Junctional Mechanical Tools:

Χρήση συσκευών όπως το SAM Junctional Tourniquet (SJT) ή το JETT.

Αυτά "κλειδώνουν" την πίεση πάνω από το packing, εξασφαλίζοντας ότι οι κραδασμοί του ελικοπτέρου ή του οχήματος δεν θα μετακινήσουν τον σχηματισμένο θρόμβο.

TXA Integration:

Η μηχανική αιμόσταση μέσω packing συνδυάζεται με τη χορήγηση Tranexamic Acid (TXA) εντός 3 ωρών από τον τραυματισμό, για τη σταθεροποίηση του θρόμβου και την πρόληψη της υπερινωδόλυσης.

Vascular Clamping:

Δυνατότητα προσωρινής χρήσης αιμοστατικών λαβίδων (hemostats) εντός της πληγής πριν από το τελικό packing.

3. PRO-TIPS ΓΙΑ ΤΟ MIST REPORT (The Specialist Difference)

Gauze Count:

Είναι υποχρεωτική η αναφορά του ακριβούς αριθμού των γαζών που τοποθετήθηκαν (π.χ. "Packed with 3 Kerlix rolls").

Μια ξεχασμένη γάζα στο Role 3 σημαίνει σήψη.

4. ​Safe Peeling:

Κατά την αλλαγή του packing στο Role 2, η αφαίρεση της γάζας γίνεται πάντα με τη χρήση φυσιολογικού ορού, ώστε να αποφευχθεί η βίαιη αποκόλληση του ήδη σχηματισμένου θρόμβου στην αρτηρία.

The Bone Factor:

Αν δεν νιώθεις οστό στο βάθος της πληγής, το packing σου δεν έχει επιφάνεια αντίστασης.

Αναζήτησε τη γωνία που θα "στριμώξει" το αγγείο πάνω στον σκελετό.

Re-evaluating Distal Pulses:

Η απουσία περιφερικού σφυγμού μετά από packing είναι αναμενόμενη αν η πίεση είναι σωστή, αλλά η επανεμφάνιση ενεργού αιμορραγίας (soaking) απαιτεί άμεση προσθήκη δεύτερου επιδέσμου ή Junctional Tourniquet.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ (Βιβλιογραφία)

1. CoTCCC Guidelines 2024:

Management of Junctional Hemorrhage in TFC.

2. Joint Trauma System (JTS) CPG:

Damage Control Resuscitation at Role 2.

3. PHTLS 10th Edition:

Tactical Emergency Casualty Care (TECC) standards.

4. U.S. Army ISR:

Clinical efficacy of Krinkle Gauze in non-compressible torso hemorrhage.

#TCCC #WoundPacking #Role1 #Role2 #JunctionalTrauma #HemorrhageControl #TacticalMedicine #CombatMedic #Kerlix #BleedingControl #Specialist #Medevac #TraumaManagement #AdvancedLifeSupport

 

TACTICAL ACCESS & BLOOD RESUSCITATION:ΟΔΗΓΟΣ CoTCCC 2026.

 

Στο σύγχρονο πεδίο μάχης, η διαχείριση του αιμορραγικού σοκ έχει περάσει σε νέα εποχή.

Η πρόσβαση στην κυκλοφορία και η άμεση χορήγηση αίματος αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της επιβίωσης.

1. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ (TACTICAL ACCESS)

Η ιεραρχία επιλογής έχει αλλάξει με έμφαση στην ταχύτητα και την αποτελεσματικότητα:

* Ενδοοστική Προσπέλαση (IO - Intraosseous):

* Η Μεγάλη Αλλαγή:

Πλέον θεωρείται ισοδύναμη της κεντρικής φλέβας.

Σε τραυματίες με shock ή ακρωτηριασμό, δεν χάνουμε χρόνο για IV.

* Σημεία:

Στέρνο (FAST1), Κεφαλή βραχιονίου, Εγγύς κνήμη.(πλατό)

* Σημείωση:

Για ογκώδεις τραυματίες (άνω των 100kg), η χρήση της κίτρινης βελόνας (45mm) είναι απαραίτητη για να διαπεράσει τον ιστό.

* Ενδοφλέβια Προσπέλαση (IV - Intravenous):

* Προτιμάται σε σταθερούς τραυματίες.

* Χρήση καθετήρα 18G και άμεση τοποθέτηση Saline Lock (φλεβική τάπα).

* Ενδομυϊκή Προσπέλαση (IM - Intramuscular):

* Αποκλειστικά για χορήγηση φαρμάκων (π.χ. Ketamine) όταν δεν υπάρχει IV/IO.

*ΠΟΤΕ για αίμα ή υγρά.

 

2. ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΜΕ ΑΙΜΑ (FLUID RESUSCITATION)

Το CoTCCC έχει καταργήσει τη χρήση κρυσταλλοειδών (οροί NaCl, LR) στην αιμορραγία.

Η νέα ιεραρχία υγρών είναι:

* Cold Stored Whole Blood (Πλήρες Αίμα):

Η "χρυσή" επιλογή!!!

Περιέχει Ερυθρά, Πλάσμα και Αιμοπετάλια στην ιδανική φυσική αναλογία.

* Αναλογία 1:1:1: 1 μονάδα Πλάσμα, 1 μονάδα Ερυθρά, 1 μονάδα Αιμοπετάλια.

* Αποξηραμένο Πλάσμα (Freeze-dried Plasma):

Για περιβάλλοντα όπου η ψυχρή αλυσίδα είναι δύσκολη.

Στόχος (Hypotensive Resuscitation):

Χορήγηση 500ml και επανεκτίμηση.

Σταματάμε μόλις ψηλαφίσουμε κερκιδικό σφυγμό.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Όλα τα υγρά πρέπει να χορηγούνται μέσω Fluid Warmer (θέρμανση υγρών) για την αποφυγή υποθερμίας!

 

3. ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ (2025 UPDATE)

* TXA (Τρανεξαμικό Οξύ):

Η νέα οδηγία επιβάλλει 2g Bolus (εφάπαξ) IV/IO, αντί για τη δόση 1g+1g.

Η ταχύτητα είναι το κλειδί.

* Αναλγησία:

Χρήση Κεταμίνης (Ketamine) με τιτλοποίηση, διασφαλίζοντας ότι δεν καταστέλλεται η αναπνοή.

●ΣΥΝΟΨΗ MARCH-PAWS-H●

* M: Massive Hemorrhage (TQ αντίρροπα).

* A: Airway (NPA/Cric).

* R: Respiration (NCD/Chest Seal).

* C: Circulation (Access IO/IV & Whole Blood).

* H: Hypothermia (Fluid Warmers).

"Στην Τακτική Ιατρική, η γνώση των τελευταίων πρωτοκόλλων του CoTCCC είναι η διαφορά μεταξύ επιτυχίας και αποτυχίας.

Η μετάβαση από τους ορούς στο Πλήρες Αίμα (Whole Blood) και η επιθετική χρήση της Ενδοοστικής (IO) προσπέλασης αλλάζουν τα δεδομένα επιβίωσης στο πεδίο.

 

 

#TCCC #CoTCCC2026 #TacticalMedicine #WholeBlood #IntraosseousAccess

#TraumaCare #CombatMedic #TXA2g #FluidResuscitation #Medevac

#AdvancedTCCC #LifeSaving #MARCHPAWSH

 

ΚΛΕΙΣΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΜΗΡΙΑΙΟΥ & ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΕΔΙΟΥ. (T.C.C.C)

Το κλειστό κάταγμα του μηριαίου οστού αποτελεί μία από τις πλέον επικίνδυνες και συχνά υποτιμημένες κακώσεις στο τακτικό περιβάλλον.

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία του TCCC (Tactical Combat Casualty Care), η συγκεκριμένη κάκωση χαρακτηρίζεται ως «σιωπηλός δολοφόνος», καθώς η απουσία εξωτερικής αιμορραγίας μπορεί να παραπλανήσει τον πάροχο, ενώ την ίδια στιγμή ο τραυματίας χάνει κρίσιμο όγκο αίματος εσωτερικά.

Φυσιολογία και Εσωτερική Αιμορραγία.

Η ανατομία του μηρού επιτρέπει τη συγκέντρωση τεράστιας ποσότητας αίματος στους μαλακούς ιστούς.

Ένα κλειστό κάταγμα μηριαίου μπορεί να οδηγήσει σε εσωτερική απώλεια 1.000ml έως 1.500ml αίματος (περίπου το 25-30% του συνολικού όγκου αίματος ενός ενήλικα).

Αυτή η αιμορραγία προέρχεται είτε από το ίδιο το οστό είτε από τη ρήξη της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας και των κλάδων της.

Η συσσώρευση αυτή μετατρέπει τον μηρό σε μια κλειστή, υπό πίεση κοιλότητα, αυξάνοντας δραματικά τον κίνδυνο εμφάνισης Συνδρόμου Διαμερίσματος (Compartment Syndrome), το οποίο απειλεί άμεσα τη βιωσιμότητα του άκρου.

Κλινική Εκτίμηση και Σημεία-Κλειδιά.

Η διάγνωση στο πεδίο βασίζεται στην υψηλή υποψία (high index of suspicion).

Τα κύρια σημάδια περιλαμβάνουν την ορατή παραμόρφωση, τη βράχυνση του άκρου και την εξωτερική στροφή του ποδιού.

Ο μηρός εμφανίζεται σημαντικά διογκωμένος, σκληρός στην αφή και εξαιρετικά ευαίσθητος.

Είναι ζωτικής σημασίας ο έλεγχος των περιφερικών σφύξεων (ραχιαία άκρου ποδός), καθώς η απουσία τους υποδηλώνει σοβαρή αγγειακή κάκωση που απαιτεί άμεση προτεραιότητα στη διακομιδή (MEDEVAC).

Τακτική Διαχείριση (MARCH-PAWS-H)

Κατά τη φάση του **Tactical Field Care (TFC), η διαχείριση ακολουθεί το πρωτόκολλο MARCH.

Στο στάδιο Circulation (C), αν ο μηχανισμός κάκωσης περιλαμβάνει έκρηξη ή υψηλή ενέργεια, η τοποθέτηση πυελικής ζώνης (Pelvic Binder) είναι υποχρεωτική, καθώς τα κατάγματα μηριαίου συχνά συνυπάρχουν με κατάγματα λεκάνης.

Στη συνέχεια, εφαρμόζεται νάρθηκας έλξης (Traction Splint), ο οποίος ευθυγραμμίζει το οστό, μειώνει τον εσωτερικό χώρο αιμορραγίας και παρέχει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο.

Η Σύγχρονη Προσέγγιση στην Αναλγησία (Analgesia)

Βάσει των τελευταίων κατευθυντήριων οδηγιών της CoTCCC (2024-2026), η αναλγησία δεν είναι πλέον μια ενιαία διαδικασία, αλλά εξαρτάται από την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία.

Για έναν τραυματία με κάταγμα μηριαίου που βρίσκεται σε shock ή κινδυνεύει να εμφανίσει shock λόγω της εσωτερικής αιμορραγίας, η Κεταμίνη (Ketamine) αποτελεί το απόλυτο «χρυσό πρότυπο».

Η Κεταμίνη προτιμάται έναντι των οπιοειδών γιατί διατηρεί την αρτηριακή πίεση και δεν καταστέλλει το αναπνευστικό σύστημα.

Η ενδεδειγμένη δοσολογία είναι 50mg ενδομυϊκά (IM) ή ενδορρινικά (IN) με επανάληψη κάθε 30 λεπτά, ή 20mg αργή ενδοφλέβια (IV) ή ενδοοστική (IO) έγχυση με επανάληψη κάθε 20 λεπτά.

Αντιθέτως, η Φαιντανύλη (OTFC Fentanyl 800μg), αν και παραμένει στο πρωτόκολλο, προορίζεται αποκλειστικά για τραυματίες που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί (έχουν καλό επίπεδο συνείδησης και ισχυρό κερκιδικό σφυγμό).

Η χρήση της αντενδείκνυται αυστηρά σε περιπτώσεις shock, αναπνευστικής δυσχέρειας ή σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (TBI), καθώς μπορεί να επιδεινώσει την υπόταση και να καταστείλει την αναπνοή.

*Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση*

Οι οδηγίες της Committee on TCCC αναφέρουν ρητά:

*"Casualties at risk for hemorrhagic shock or respiratory dissipation should be treated with Ketamine, not Fentanyl.

"* Επιπλέον, το Joint Trauma System (JTS) τονίζει ότι η χρήση νάρθηκα έλξης αποτελεί το «Standard of Care» για απομονωμένα κατάγματα μηριαίου, καθώς ελαχιστοποιεί την περαιτέρω βλάβη των μαλακών μορίων.

*Συμπέρασμα και Handover (MIST)*

Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση απαιτεί τη σύνταξη του MIST Report, όπου θα αναφέρεται ο μηχανισμός της κάκωσης (π.χ. έκρηξη), η συγκεκριμένη κάκωση (κλειστό κάταγμα μηριαίου), τα ζωτικά σημεία (ταχυκαρδία, επίπεδο συνείδησης) και η θεραπεία που χορηγήθηκε (δόση Κεταμίνης, τοποθέτηση νάρθηκα και πυελικής ζώνης).

Η σωστή διαχείριση της αναλγησίας και της σταθεροποίησης στο πεδίο είναι αυτή που θα καθορίσει την επιβίωση του τραυματία κατά τη διακομιδή.!

 

SOURCE: ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ 

****Το TCCC (Tactical Combat Casualty Care-Παροχή Α΄ Βοηθειών στο Πεδίο της Μάχης) είναι ένα εξειδικευμένο σύνολο κατευθυντήριων γραμμών για την παροχή Α' Βοηθειών σε περιβάλλον μάχης, σχεδιασμένο να μειώνει τους προλήψιμους θανάτους, διατηρώντας παράλληλα την επιχειρησιακή ικανότητα. Αναπτύχθηκε από το Υπουργείο Άμυνας των ΗΠΑ, εστιάζοντας σε τρεις φάσεις: Φροντίδα υπό Πυρά, Φροντίδα στο Πεδίο και Φροντίδα κατά την Διακομιδή***

Αυτές οι πληροφορίες προορίζονται για γενική ενημέρωση του κοινού και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την συμβουλή ιατρού ή άλλου αρμόδιου επαγγελματία υγείας .

This information is intended as a general guide only and not to provide specific information for individual patient care. Any questions about your own situation should be directed to your medical practitioner.

Pediamed,Pediamed4u,Pedialine,Dr.Nikos Konnaris

#TCCC #CoTCCC

#TacticalMedicine

#Ketamine #FemurFracture

#TraumaManagement

#CombatMedic #Medevac

#SpecialOperations

#FieldMedicine #MARCHPAWSH